Planos de saúde coletivos perdem 6 em cada 10 ações judiciais por reajustes abusivos, diz FGV Por Estadão Conteúdo

Seis em cada dez ações que questionam reajustes de mensalidades de planos coletivos de saúde têm decisão, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), de rever os aumentos, favorecendo o usuário em detrimento dos planos de saúde, segundo publicação publicada dados de um estudo realizado por pesquisadores da Fundação Getulio Vargas (FGV) e da Universidade de São Paulo (USP).

A pesquisa “Revisão Judicial de Reajustes de Planos de Saúde no Tribunal de Justiça de São Paulo”, publicada na revista Direito Públicodestaca que o principal motivo da revisão é a falta de transparência ou justificativa no cálculo dos reajustes pelas operadoras de saúde.

O estudo analisou 215 das 666 decisões judiciais coletadas, todas relacionadas a planos coletivos de saúde. Em 85 casos (40%) o reajuste foi considerado legal, enquanto em 130 (60%) foi considerado ilegal.

Segundo a pesquisa, o Tribunal de Justiça de São Paulo geralmente utiliza em suas avaliações o índice de reajuste aplicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aos planos individuais e familiares. Neste ano, o reajuste desses planos foi de 6,9%, enquanto os planos coletivos tiveram aumento médio de 14%.

A legislação que regulamenta os planos coletivos prevê que o preço seja definido por livre negociação entre as partes. Porém, Daniel Wang, professor da FGV Direito SP e um dos autores do estudo, destaca que as decisões judiciais indicam uma desconfiança do Judiciário em relação a essa negociação.

“Em 60% dos casos da nossa amostra, o reajuste acabou sendo analisado pelo TJ-SP, com o argumento de que a forma como o cálculo foi feito não é transparente ou não está devidamente fundamentada”, afirma Wang ao Estadão/Transmissão. O acadêmico avalia que embora o índice seja alto, é inferior ao índice de sucesso de ações em que usuários litigam contra operadoras por negação de cobertura.

Wang avalia que, embora não consiga confirmar se a livre negociação é o modelo ideal, ele indica que a maioria das decisões judiciais da pesquisa sugere que o Judiciário questiona se esse formato, aplicado aos reajustes nos planos coletivos, leva a um preço justo.

Atualmente, existem três modelos de regulação para reajuste. Nos planos individual e familiar, o reajuste segue o índice da ANS. Para planos coletivos com menos de 30 vidas, as operadoras deverão agrupar todos os seus contratos com menos de 30 vidas por categoria (sem internação, com internação sem obstetrícia e com internação com obstetrícia) e aplicar o mesmo percentual de reajuste a todos os contratos de um cluster. Para os planos coletivos prevalece a livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora.

A expectativa do judiciário é que, no caso de planos coletivos com duração igual ou superior a 30 vidas, a regulamentação se baseie no pressuposto de que a assimetria de informação e poder entre as pessoas jurídicas contratantes é menor e, portanto, os mecanismos de mercado levariam a um preço menor . “justo”.

Wang alerta que num momento como este, em que há uma grande discussão sobre a judicialização dos planos de saúde, há uma tentativa de corrigir falhas de mercado. Porém, essas tentativas, segundo ele, podem resultar em novas falhas regulatórias.

“Uma das falhas da regulação é o risco de o preço monitorado ser inferior àquele que geraria incentivos à oferta de um produto. Muita gente argumenta que é isso que acontece com os planos individuais e familiares: o reajuste da ANS não acompanha o aumento custos no setor, o que torna a oferta desse produto desinteressante para as operadoras”, ressalta.

Considerando o cenário atual, onde não há controle regulatório sobre o preço dos planos coletivos, permitindo que os valores sejam definidos livremente, a possibilidade de explorar outros modelos que ofereçam segurança sem incorrer nos riscos associados à regulação dos reajustes pelo índice ANS poderia ser uma possibilidade.

Wang acredita que uma dessas possibilidades seria o modelo 80/20 adotado em alguns estados dos Estados Unidos. Nesse modelo, as despesas com saúde de um plano devem corresponder a 80% da receita. Caso as despesas ultrapassem essa margem, as mensalidades poderão ser reajustadas. Caso sejam inferiores, a seguradora deverá ajustar os prêmios mensais para baixo, mantendo a relação 80/20. Este mecanismo procura equilibrar a prevenção de lucros excessivos com a sustentabilidade financeira dos planos de saúde.

Até o final de setembro, a Agência Nacional de Saúde (ANS) pretende aprovar a realização de audiência pública que discutirá a estrutura de três itens que envolvem diretamente essa discussão: a transparência dos reajustes e o aumento dos pools (número de beneficiários) de nos planos coletivos, bem como a possibilidade de revisão técnica nos planos de saúde individuais.

Para o professor da FGV, a discussão é válida, considerando que o aumento da transparência nesses processos é sempre bem-vindo. Ele, porém, acredita que não há ilusão de que esses pontos resolverão o problema do aumento dos custos com saúde, que é o que impulsiona o aumento das mensalidades.

“Os custos dos cuidados de saúde aumentam por três razões: aumento do preço dos serviços, aumento da frequência de utilização e incorporação de tecnologias. Nessas três dimensões, a pressão sobre os custos é grande. temos que aceitar limites nessas três dimensões”, ressalta.

Wang salienta que o aumento dos custos com cuidados de saúde suplementares se manifestará não só no aumento das mensalidades, mas também na redução da rede de cobertura e num maior rigor no acesso. “Há um equilíbrio muito difícil de conseguir entre o tamanho do pacote oferecido, a qualidade desse pacote e a acessibilidade do seu preço”, destaca.